一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險概念
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是指以社會保險形式建立的為公民提供因疾病所需醫(yī)療費用資助的一種保險制度。具體來說這一保險是通過國家立法,強制性由國家、單位、個人集資建立的醫(yī)療保險基金,當個人因病獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險概念
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由原來的新農(nóng)合及居民醫(yī)保合并后稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,是由政府組織、指導和支持,居民以個人為單位自愿參加,個人、集資和政府多方籌資,以住院統(tǒng)籌為主,共同抵御疾病風險的醫(yī)療互助共濟制度。
三、普通病種和單病種概念
普通病種:采取比例付費模式,即根據(jù)起付線、費用總額、報銷比例等確定結(jié)算定額。
單病種:采取定額付費模式,即按照病種的治療難度及費用水平為每個病種確定一個結(jié)算定額。
四、住院患者起付標準(二級醫(yī)院)
名 稱
第一次住院
第二次住院
市職工醫(yī)保(元)
300
240
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(元)
600
五、住院患者報銷比例(二級醫(yī)院)
補償比例
在職人員94%
退休人員96%
正常78%
貧困88%
六、大病保險
脫貧人口大病起付線為5000元,報銷比例提高5%,不設(shè)封頂線。
政策范圍內(nèi)自付范圍
普通人群支付比例
脫貧人口支付比例
0.5萬元-5萬元(含)
60%
65%
5萬元以上-10萬元(含)
70%
10萬元以上
75%
七、醫(yī)療救助
特困人員、低保人員對象需由地方民政部門核準認定,農(nóng)村建檔立卡貧困人員由地方扶貧部門認定。
政策范圍內(nèi)自付費用
低保人群支付比例
70%(≤18周歲80%)
(1)建檔立卡貧困人員住院實行“先診療后付費、免交住院押金”。
(2)低保戶人員、脫貧戶人員經(jīng)醫(yī)保報銷后剩余政策范圍內(nèi)自付費用享受70%醫(yī)療救助。
(3)五保戶人員經(jīng)醫(yī)保報銷后剩余政策范圍內(nèi)自付費用享受100%醫(yī)療救助。
(4)貧困人員同時享有低保或五保身份按最高救助標準執(zhí)行。
八、統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額及大額賠付標準
最高支付限額
大額賠付標準
市職工醫(yī)保
20萬元
/
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
18萬元
九、基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用
1.應(yīng)當從工傷保險基金中支付的。
2.應(yīng)當由第三人負擔的。
3.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的。
4.在境外就醫(yī)的。
5.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
6.不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準所規(guī)定項目范圍的,國家另有規(guī)定的除外。
7.國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。